別記様式第１７号（遠危規則第１３条関係）

許可証再交付申請書

年　　月　　日　

　遠賀・中間地域広域行政事務組合
　代表理事　　　　　　　　　　殿

申請者
住所
氏名　　　　　　　　印	
設置場所		
設置許可年月日	　年　　月　　日	設置許可番号	　 第　　　　　　号	
タンク検査年月日	　 年 　 月　　日	タンク検査番号	　 第　　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は    取扱所の区分		
危険物の種類・品名・最大数量		
再交付の理由		
※　　受付欄	※　　経過欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。